사본발급번호 : 20   -           ,  매수 :       )

※ 신청인에 따른 구비서류를 확인하였습니다.          담당자 확인 :           (서명)

의무기록 사본발급(열람) 신청서

등 록 번 호 :			환자성명 :
신청인(성명) :			서 명 :
환자와의관계 :			연락처(핸드폰) :
신 청 목 적 : □ 보험회사 □ 공공기관 □ 기 타 :

사본 발급(열람)을 원하는 부분
□ 외래챠트	□ 입원챠트(입원일: )
□ 해당과 전체 □ 초진 □ 재진 □ 검사결과지 □ 기타 :	□ 전체 □ 퇴원요양지 □ 의사기록지 □ 경과기록지 ( □ 의사 □ 간호사 ) □ 환자간호정보 조사지 □ 임상병리검사결과지 □ 영상검사결과지 □ 기타 :

◈ 신청자별 구비서류 : 의료법 시행규칙 제13조 2항에 따라 아래서류가 구비되어야 발급가능합니다.

신청자		제출서류
□ 환자	본 인	□ 본인 신분증
□ 친족	배우자, 직계존비속 배우자의 직계존속	□ 신청자의 신분증 □ 환자의 신분증 사본 □ 가족관계증명서(또는 등본) □ 환자의 자필동의서
□ 지정대리인	형재자매, 며느리, 사위, 지인, 보험회사	□ 신청자의 신분증 □ 환자의 신분증 사본 □ 환자의 자필동의서 □ 환자의 자필 위임장

☞ 사망, 의식불명 등 환자의 동의를 받지 못하는 경우 친족만 수령 가능함.

위의 신청인의 자격을 확인하였으므로 표시된 부분의 의무기록 사본을 발급함에 동의합니다.

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주치의 :                  (서명)